Krótki wywiad dotyczący osoby kierowanej

Formularz dla pracowników ośrodków pomocy społecznej. Odpowiedzi trafią e-mailem do Stowarzyszenia, które odezwie się w sprawie przyjęcia. Prosimy o opis aktualnego funkcjonowania osoby. Jeśli czegoś nie wiesz, wpisz „brak danych”.

Wiek i sytuacja życiowa. Ile osoba ma lat, gdzie obecnie przebywa i co doprowadziło do jej bezdomności? Czy ma kontakt z rodziną i wsparcie bliskich?
Stan zdrowia. Na co choruje, jakie leki przyjmuje i czy wymaga leczenia lub zabiegów pielęgnacyjnych? Czy samodzielnie przyjmuje leki?
Samodzielność. Czy samodzielnie chodzi, pokonuje schody, myje się, ubiera, je i korzysta z toalety? W czym i jak często potrzebuje pomocy, również w nocy?
Kontakt i stan psychiczny. Czy kontakt słowno-logiczny jest zachowany? Czy występują zaburzenia pamięci, dezorientacja lub objawy zaburzeń psychicznych? Jakie?
Uzależnienia i zachowanie. Czy występuje problem z alkoholem lub innymi substancjami? Czy zdarzały się zachowania zagrażające sobie lub innym - jakie i kiedy ostatnio?
Gotowość do pobytu. Czy osoba zgadza się na pobyt, zasady Domu i udział w programie readaptacji? Jeśli opuszcza inną placówkę - z jakiego powodu?
Ostatni kontakt. Kiedy ostatnio miałeś osobisty kontakt z tą osobą i na czym opierasz powyższe informacje?

Pracownik socjalny

Imię i nazwisko Ośrodek Telefon E-mail do odpowiedzi (nieobowiązkowo)

Załączniki (nieobowiązkowo)

Np. dokumentacja zdrowotna przy przyjęciu na miejsce specjalistyczne. Do 5 plików PDF, JPG, PNG, DOC lub DOCX, razem do 15 MB. Zdjęcie dokumentu zrobione telefonem też wystarczy.

Formularz nie zapisuje danych na naszym serwerze. Odpowiedzi i załączniki trafiają wyłącznie e-mailem do Stowarzyszenia (prezes@stowarzyszenieantidotum.org.pl) w celu oceny możliwości przyjęcia do Domu. Więcej w polityce prywatności.